資格確認ができない患者の申立書に何を残す？請求前の事後確認

1．申立書を使う場面を先にそろえる

被保険者資格申立書は、初診の医療機関・薬局で資格確認ができず、マイナポータルの画面や資格情報のお知らせも持ち合わせていないときに記入する書類です。厚生労働省のQAでは、マイナ保険証利用時に「資格（無効）」や「資格情報なし」と表示された場合、マイナンバーカードと併せてマイナポータル画面または資格情報のお知らせを提示してもらう、再診で資格確認に必要な情報を把握していれば患者へ口頭で確認する、初診では申立書へ記入してもらう、のいずれかの方法で資格確認を行うよう示されています。

同じQAでは、不詳レセプトは、マイナ保険証の利用時に何らかの事情でマイナ保険証で資格確認できなかった場合であって、かつ、マイナポータルの画面・資格情報のお知らせ・受診歴等による過去の保険情報でも保険資格が確認できなかった場合に、患者に申立書を記入してもらったうえで被保険者番号等を「不詳」として請求するレセプトと説明されています。不詳レセの請求時には、まず患者が、現在有効な保険資格を有している、マイナ保険証（マイナンバーカード）を持参している、初診である、のすべてに該当するかを確認し、いずれか一つでも該当しない場合は不詳レセによる請求はできないとされています。

受付の記録と請求方法の判断は、担当を分けて引き継ぐとよいです。

2．記入内容と連絡先を受け取る

記入時は、特に連絡先電話番号の漏れと保険種別の正確さを確認するよう、QAに記載されています。本人情報は、マイナンバーカードの券面情報と相違しないように記入する扱いです。

書類を受け取る際は、空欄の有無だけでなく、後で連絡するための情報がそろっているかに目を向けます。聞き取った内容と担当者の推測が混ざらない記録が、引き継ぎの出発点です。

医療機関等向け総合ポータルサイトの「資格（無効）」等への対応方法のページには、申立書のダウンロード先が案内されています。ダウンロード先の PDF は、患者向けの「被保険者資格申立書に関する説明書」と、別紙様式の「被保険者資格申立書」です。

この配布様式には「有効な保険証の交付を受けており」という文言があります。一方、現行の資格確認方法の案内では、従来の健康保険証の有効期限は終了しており、受付で提示するものはマイナ保険証か資格確認書とされています。

書面の表現と現在の受付案内を照合し、患者に説明する文面は窓口責任者が確認する運用にします。

3．請求前の事後確認までをひと続きにする

請求前には、患者から資格情報の提供があったか、提供がない場合は事後確認を行ったかを確かめることが、QAに示されています。併せて、旧資格で請求できるケースではないか、摘要欄への入力漏れがないかも確認項目です。

厚生労働省の「医療機関・薬局での資格確認とレセプト請求」は、可能な方法を順に選択して請求する流れを示しています。この資料では、何らかの事情でオンライン資格確認を行えなかった場合の順番として、①患者からの聞き取りや過去の受診歴等から確認できた「現在」の被保険者番号等を入力する、②オンライン資格確認における「資格（無効）」画面や過去の受診歴等から確認できた「過去」の被保険者番号等を入力する（資格無効の場合は喪失した「旧資格情報」で請求する）、③申立書に記入された患者の住所・連絡先等を摘要欄に記載のうえ、被保険者番号等は不詳として「７」を必要な桁数分入力する、が示されています。

不詳請求の摘要欄には、カナ氏名、保険種別、保険者等名称、事業所名、住所、連絡先に加え、「不詳」と患者への連絡を行った日の入力が必要とされています。

連絡を試みた記録と、必要な情報まで確認できた記録は分けておくと、後任が次の作業を決めやすくなります。「連絡済み」の印だけで閉じず、回答の内容や残った不明点までたどれる形にします。

4．受付・後日連絡・確認完了を同じ記録でつなぐ

ここからは当社の整理です。

次の表は、院内で使う引き継ぎ項目の案です。公式様式への追加記入や、外部への提出を求めるものではありません。受け取った書類、後日のやり取り、責任者の確認結果を、院内の同じ管理番号で結びます。

「返答待ち」と「責任者の確認待ち」は、別の状態として扱います。患者から返答を得た後にも院内の確認作業が残っていることを、一覧から読み取れるためです。完了の欄だけを設けるより、誰の作業が残っているかを見える形にするとよいです。

期限の欄には、院内で決めた連絡予定と、次に責任者が確認する予定を記します。公式の期限を転記する欄とは分け、担当者の不在時にも引き継げるよう、代わりに確認する人を決めておきます。

引き継ぎの要約に患者の情報を重複して書き写すのではなく、必要な書類の場所をたどれる形にする方法もあります。保管場所と閲覧する担当の範囲をそろえ、連絡する担当には、何を確認するかが伝わる記録にします。

5．保管の終わりと迷ったときの確認先

配布様式には、記入した情報を診療報酬請求等に必要な範囲でのみ使用し、請求・支払等の必要な事務を終えた段階で速やかに廃棄すると記載されています。

この記載を踏まえ、院内の運用では、書類を受け付ける段階から保管先と終了を確認する担当を決めておきます。作業中の置き場と、必要な事務の終了を責任者が確かめる手順をつなぐことが中心です。

医療機関等向け総合ポータルサイトの「被保険者番号不詳でのレセプト請求方法」では、不詳として請求できる場合の条件と、被保険者番号不詳でのレセプト請求の詳しい手順と留意点が示されています。

資格の有無、負担割合、個別の請求の可否は窓口責任者等に引き継ぎ、疑義については、照会する内容と照会先を責任者が確認する運用にするとよいです。制度の適用や法的判断が必要な点は、公式資料を示して専門家に確認します。

6．確認表

公開・共有の前に、この表で確かめます。

7．自社の事務の手順まで形にしたいとき

ここまでの確認を、自社の事務の手順書や、AIの結果を確かめる検査まで形にしたい場合は、当社のように、手順と検査の設計まで行う相談先が選択肢になります。オンラインは全国から対応しています。

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