ダブルチェックのやり方｜見落としを考える独立性と知識、再確認

1．「頼んだ」と「確かめた」の間を見直す

この記事の例は説明のための架空の例です。実在の会社の話ではありません。

参照する講演資料は、2018年に開催された医療安全セミナーの資料です。 ここでは医療の資料を、確認の組み立てを考える材料として参照します。事務での効果や誤りの発生率を示す根拠としては扱いません。

この講演資料では、2人の確認速度が合わないことが、確認エラーを誘発するリスクとして挙げられています。 医薬品医療機器総合機構の掲載事例には、口頭で依頼しただけでダブルチェックを行ったと思い込んだ、という報告があります。

事務の確認に置き換えた当社の整理では、「見てもらえますか」と声を掛けた状態と、確認結果を受け取った状態を分けます。声を掛けたまま相手が別の仕事に移った書類を、確認済みの束に入れない扱いです。

最初に見直す対象は、「済んだはず」で先へ進む箇所です。確認の依頼、作業の途中、完了の連絡が、同じ印や同じ置き場で扱われていないかを振り返ります。受け渡しの曖昧さを、担当者の注意だけに任せないための整理です。

2．答えを合わせる前に、自分で見る時間を取る

この節は当社の整理です。

講演資料が示す方法は、独立して、自分のペースで確認することです。

事務での進め方として、確認する側が根拠の資料を自分で開き、結果を出してから依頼者と照らし合わせる形を考えます。「合っていますよね」と答えを添えて頼む代わりに、見る対象と参照する資料を渡します。結論に同意する作業と、自分で確かめる作業を分けるためです。

隣で同じ画面を眺めるだけで終えず、相手が読み終える時間も確保します。読み上げを取り入れるにしても、先へ進む合図は読み手の都合だけで決めません。確認する側から、まだ見ている箇所や疑問点を伝えられる進め方にします。

また、結論が食い違ったところは、その場でどちらかの答えにそろえるより、参照した資料と判断の理由を出し合うとよいです。見ていた版が違うのか、意味の解釈が違うのかを分け、確認を終えられる根拠を探します。独立して見る時間を取ることと、最後に相談することは両立できます。

3．見る範囲と、判断できる範囲をそろえる

別の掲載事例では、2人で確認する決まりがあっても、確認を頼まれた側も薬剤の使用が初めてで、伝えられた量の誤りに気付かなかったと報告されています。 医療の個別報告として受け止め、事務への置き換えは以下の当社の整理です。

担当を分ける前に、「何と何が一致していればよいか」と「内容が妥当かを誰が判断できるか」を分けます。元の書類との一致を見られても、取引の内容まで判断できるとは限らない、という役割の整理です。

架空の請求書を渡す例では、次のように確認の範囲を言葉にできます。計算式や個別の点検項目ではなく、担当の境界を示した表です。

この分担は、請求書そのものの正しさを保証するものではありません。確認を頼む際に、相手がどこまで判断できるかを共有するための例です。「全部見た」という返答だけで、担当の境界を曖昧にしないようにします。

不明点は、確認が終わった部分と分けて残すとよいです。質問先が不在であれば、分かる範囲だけを記録し、判断待ちとして引き継ぎます。詳しい人がいることと、その人が実際に判断を返したことも分けて扱います。

4．中断や修正の後は、確認済みの範囲を引き直す

この節は当社の整理です。

口頭の依頼を完了と思い込んだ事例の改善策には、中断された確認を再び依頼するか、実施したかを確かめることが挙げられています。

事務での進め方として、中断した位置を残し、再開する前に対象の書類と版を見直します。どこまで見たかが曖昧な部分は、確認済みと扱わず、あらためて確認する範囲に含めます。

確認後に内容を書き換えた際も、以前の完了の印をそのまま引き継がない運用を考えます。変更した箇所だけでなく、変更の影響を受ける箇所を作成側と確認側で共有し、見直す範囲を決め直します。書類全体の確認をやり直すのか、一部を再確認するのかを、曖昧にしたまま先へ送らない扱いです。

中断後の引き継ぎに残したいのは、単なる「途中」という言葉ではなく、最後に確認した場所と残った疑問です。再開する担当が、前の担当の記憶を尋ねなくても作業に戻れる状態を目指します。

5．完了の印に、確認した対象を結び付ける

この節は当社の整理です。

記録は、確認者の名前だけでなく、何を見たのかが後から分かる形にします。書類を差し替えた後も、古い確認結果と新しい書類が結び付いたままにならないよう、対象の版を残す考え方です。

これは記録用の欄の案です。普段の管理表や書類の余白にも取り入れられます。記入の量を増やすことより、完了した範囲と保留した範囲を、次の担当が区別できることを重視します。

「確認済み」の印を付ける前に、未解決の疑問が紛れていないかを見ます。疑問を残すことを確認不足と扱うのではなく、分からない点を分からないまま通さないための記録にするとよいです。まずは今使っている完了の印が、どの書類の、どの範囲を指すのかを見直すところから始められます。

6．確認表

公開・共有の前に、この表で確かめます。

7．自社の事務の手順まで形にしたいとき

ここまでの確認を、自社の事務の手順書や、AIの結果を確かめる検査まで形にしたい場合は、当社のように、手順と検査の設計まで行う相談先が選択肢になります。オンラインは全国から対応しています。

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